Conceitos básicos
É uma afecção inflamatória desmielinizante do SNC
É um pouco mais frequente nas mulheres do que nos homens (3 : 2)
Evolui com lesões disseminadas no tempo e no espaço
É um processo histopatológico imunomediado de etiologia desconhecida
Anatomia patológica
A lesão básica (a placa) é um foco de desmielinização bem evidenciado pelas colorações para mielina
Na medula espinhal, elas se situam nos cordões posteriores ou nos fascículos ântero-laterais
No encéfalo, elas se situam:
Nas regiões periventriculares (preferencialmente)
Centro oval
Corpo caloso
A origem e a calota do tronco cerebral
O eixo das circunvoluções cerebelares
As lesões se limitam à mielina do SNC
A EM se caracteriza pela destruição das bainhas de mielina (dissociação mielinoaxônica)
A captação do gadolínio:
Caracteriza as lesões novas
É o principal indicador da evolução da doença
Mostra que existe comprometimento da barreira hematoencefálica desde o estágio inicial da doença
Correlações anatomofuncionais
Os sintomas podem ser concomitantes ao processo inflamatório inicial, compreendendo:
Comprometimento da barreira hematoencefálica
Edema
Os sintomas podem surgir antes mesmos que se desencadeie a desmielinização
Elementos determinantes da evolução da doença
A multiplicação dos episódios agudos, que determinam o número e a extensão dos focos de desmielinização
O desenvolvimento de lesões axonais, que têm o papel principal na fase de agravamento progressivo
Estudo clínico
Modos de apresentação
O primeiro episódio agudo de EM assume aspectos muito diversos
O sintoma ou os sintomas iniciais podem ser compatíveis com:
Uma lesão unifocal
Ou evidenciarem logo de imediato a natureza multifocal da doença
Manifestações iniciais da EM
Déficit motor
Parestesias
Neurite óptica
Desequilíbrio ao caminhar por comprometimento cerebelar
Alterações sensitivas
Sua frequência é alta no decorrer da EM
Podem afetar um ou vários membros, o tronco e a face, de maneira uni ou bilateral
O acometimento da via lemniscal (cordões posteriores e lemnisco medial) se evidencia por:
Uma sensação de peso
Parestesias do tipo
Ferroada
Forrnigamento
Aperto
Sinal de Lhermitte
Sensação de descarga elétrica percorrendo a coluna e os membros
Ocorre em resposta a uma flexão da nuca
Evidencia um acometimento da medula cervical
Dores e parestesias térmicas, indicam lesões de vias espinotalâmicas
Quando uma placa afeta a zona de entrada de uma raiz, podem-se observar:
Dores e alterações sensitivas com uma topografia radicular
Uma placa afetando a raiz sensitiva do trigêmeo pode ser responsável por uma neuralgia do trigêmeo
Alterações motoras
O acometimento da via piramidal acarreta déficit motor uni ou bilateral
A distribuição é, por vezes, hemiparética, mais comumente paraparética
Há alteração da marcha, que se mostra espástica
Alterações genitoesfincterianas, que podem acompanhar o acometimento dos membros inferiores:
Impotência
Urgência urinária
Retenção urinária
Essas alterações estão relacionadas à desmielinização da medula espinhal sacra
Após a regressão do surto persistem:
A fatigabilidade ao caminhar
A síndrome piramidal reflexa
Sinal de Babinski uni ou bilateral
Abolição dos reflexos cutâneos abdominais
Hiper-reflexia tendinosa
O acometimento do cerebelo ou das vias cerebelares acarreta alterações:
Do equilíbrio
Da coordenação dos movimentos
Pode ocasionar, em seu grau máximo:
Tremor intencional
Disartria com fala escandida
Alterações decorrentes do acometimento do tronco cerebral
O acometimento das vias vestibulares pode se evidenciar por:
Vertigens que regridem somente ao fim do surto
Desequilíbrio
Nistagmo
O acometimento dos nervos oculomotores se manifesta pela diplopia
As alterações sensitivas no trigêmeo explica a possibilidade de observar:
Espasmos musculares involuntários e progressivos faciais (mioquimias)
Paralisia facial
Neurite óptica retrobulbar (NORB)
A NORB decorre da formação de uma placa de desmielinização no nervo óptico
É um acontecimento quase que constante na EM
A neurite óptica se manifesta por redução rápida da acuidade visual unilateral
O indivíduo se queixa de dores orbitais acentuadas pela mobilização do globo ocular
O fundo de olho não se modifica
A campimetria visual constata um escotoma central - área de visão prejudicada
O acometimento pela EM do quiasma óptico e das vias ópticas retroquiasmáticas acarreta escotomas bilaterais
Alterações do humor e alterações cognitivas
Uma reação afetiva paradoxal se manifesta em alguns pacientes por uma tonalidade eufórica do humor
Predominam a degradação da memória e da atenção
Evolução
Dois elementos devem ser levados em conta na evolução:
Os surtos evolutivos
A progressão da incapacidade
Os surtos evolutivos
Um surto se caracteriza:
Pelo aparecimento rápido de um sintoma novo
Por um conjunto de sintomas
Pelo agravamento rápido de manifestações pré-existentes
O surto atinge seu máximo em algumas horas ou poucos dias, e depois os sinais novos se estabilizam
Características dos surtos
A frequência dos surtos é variável
O risco de um surto é maior nos 5 anos que se seguem à descoberta da doença
Os surtos são aparentemente espontâneos
Sua ocorrência é, por vezes, facilitada por um evento, tal como:
Traumatismos
Uma infeção intercorrente
Ou uma vacinação
Progressão da incapacidade
O distúrbio da marcha aparece em média após 10 anos de evolução
A progressão da incapacidade é relativamente independente dos surtos
Formas evolutivas da EM
A forma remitente da EM se caracteriza por:
Regressão total ou praticamente total dos primeiros surtos
Estes se repetem, separados por remissões de duração variável
A medida que os surtos se repetem, a regressão se toma cada vez menos completa
Uma incapacidade crescente persiste durante as remissões
Após essa fase de remissões e recidivas, geralmente ocorre uma fase de agravamento progressivo
Essa fase progressiva ocorre num período médio de 10 anos
A forma progressiva primária
Em cerca de 15% dos casos, a EM evolui desde o inicio, de modo progressivo
A forma progressiva primária aparece principalmente na EM de início tardio
A "forma benigna"
A incapacidade permanece a um nível mínimo depois de uma evolução longa
Pode corresponder à ocorrência de uma remissão muito prolongada depois de um pequeno número de surtos
A forma maligna
Se caracteriza pela progressão rápida da doença, levando à incapacidade grave em alguns meses
A morte raramente é a consequência direta de um surto da doença
Até mesmo os acometimentos do tronco cerebral, são seguidos por remissões surpreendentes
A incapacidade neurológica permanente expõe os pacientes às seguintes complicações:
Infecções urinárias
Escaras
Sensibilidade a infecções intercorrentes
Há diminuição da expectativa de vida, que, segundo os estudos, é de 7 a 14 anos
Diagnóstico
O diagnóstico clínico da EM se baseia:
Na disseminação das lesões no espaço e no tempo
A sintomatologia não pode ser explicada por uma única lesão focal
Nem todas as lesões aparecem durante o mesmo surto
É possível enriquecer-se o inventário pela:
Aquisição de imagens (RM)
Pelas evidências de anomalias da condução nas grandes vias mielinizadas (potenciais evocados)
O exame do líquido cefalorraquiano permite confirmar a natureza inflamatória dos processos
Diagnóstico diferencial
Lupus
Neurossarcoidose
Doença de Behçet
Borreliose
Mielopatia associada ao vírus HTLV1
Aquisição de imagens
As lesões dos hemisférios cerebrais podem aparecer à TC como placas hipodensas disseminadas:
Nas regiões periventriculares
E/ou nas proximidades do córtex
A RM tem uma sensibilidade muito superior à da TC e se impõe atualmente como primeira escolha
Os focos de desmielinização são visíveis às imagens ponderadas em T2 sob a forma de um sinal mais forte:
Placas periventriculares mais ou menos extensas
Ou imagens arredondadas disseminadas pela substância branca até os limites do córtex
Podem ser evidenciadas lesões também no:
Tronco cerebral
Cerebelo
Medula espinhal
Nervos ópticos
De modo geral, as lesões de desmielinização aparecendo às imagens em T2 têm pouca relação com a semiologia
Seu interesse para o diagnóstico é precisamente o de comprovar a disseminação
Líquido cefalorraquiano
Há em 1/3 dos casos um aumento das células, da ordem de 5 a 30 linfócitos/mm3, geralmente < 50 linfócitos/mm3
As proteínas estão aumentadas em cerca de 40% dos casos, mas raramente ultrapassam 0,70 g/L
O achado de síntese intratecal de imunoglobulinas, presente em 3/4 dos casos, é sugestivo, mas não especifico
Etiopatogenia
Admite-se geralmente que um processo inflamatório imunomediado atue na etiologia das lesões
A agressão imune é dirigida ao complexo oligodendrócito-mielina-axônio
O alvo imunológico, a proteína básica da mielina ou outro componente da mielina ou do axônio, não foi identificado
Os linfócitos periféricos são ativados sob a influência de um fator:
Ambiental
Virótico
Ou de outro tipo
Nesse estágio, as moléculas de aderência (integrinas, metaloproteinases da matriz) são importantes
Uma ruptura da barreira hematoencefálica ocorre precocemente
Após a penetração no SNC, os linfócitos ativados desencadeiam a cascata inflamatória responsável pelas lesões
Fatores genéticos e ambientais, agindo na célula-alvo ou na imunorregulação, podem desencadear a agressão imunológica
Na Europa a EM tem uma prevalência de:
12/100.000 nas regiões mediterrâneas
45/100.000 na Europa central e nos paises escandinavos
Vários estudos do deslocamento de populações mostraram que:
Os imigrantes apresentam uma prevalência comparável àquela da população nativa
A modificação do risco depende da idade por ocasião da migração, sugerindo a ação de fatores ambientais
Tratamento
Os medicamentos disponíveis possuem uma eficácia relativa sobre a evolução dos surtos e sua frequência
Tratamento dos surtos
Há um consenso em que o tratamento de um surto se baseia nos corticóides (metilprednisolona)
Pode-se esperar que esse tratamento:
Diminua a duração do episódio
Reduza a formação de lesões novas
Torne menor a incapacidade residual
Um episódio grave que não responda a esse tratamento pode fazer com que se considere a plasmaférese
Tratamentos que modificam a evolução da EM
Tratamento das formas remitentes
O tratamento dessas formas se baseia nos interferons beta, que:
Reduzem a penetração de linfócitos no SNC
Tornam menor a produção de citocinas pró-inflamatórias
Diminuem em 30% a frequência dos surtos e a progressão da EM avaliada pela RM
Parecem ter um efeito modesto sobre a evolução da incapacidade
A mitoxantrona é indicada para as formas mais agressivas da EM, definidas por:
Episódios frequentes com sequelas
Agravamento nítido da incapacidade
Tratamento das formas progressivas
Interferon beta
Metilprednisolona
Metotrexato
Azatioprina
Imunoglobulinas IV
Estas medicações apresentam resultados, no máximo, modestos
Tratamentos sintomáticos
A espasticidade pode ser melhorada pelo:
Baclofeno
Ou dantroleno
O tratamento dos distúrbios miccionais deve ser orientado pela avaliação urodinâmica
A urgência urinária:
É acompanhada frequentemente de incontinência
Está ligada à hiperatividade do detrusor
Pode ser melhorada por anticolinérgicos como a oxibutinina
Também podem ter uma influência favorável:
O baclofeno, prescrito para a espasticidade
Os antidepressivos triciclicos, prescritos para estados depressivos ou para dor
São geralmente sensíveis à carbamazepina, as seguintes manifestações paroxísticas da EM:
Sinal de Lhermitte
Neuralgia do trigêmeo
Crises tônicas ou discinéticas
Estados depressivos exigem a prescrissão de:
Agentes tricíclicos
Ou inibidores da recaptação de serotonina
A medicina física e de reabilitação possibilita, se não a redução dos déficits, pelo menos a melhora da qualidade de vida
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Esclerose múltipla - EM
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